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Endométriose colorectale : résultats acceptables de la FIV/ICSI si les patientes sont jeunes et ont une bonne réserve ovarienne


 



Titre de l'article initial

Cumulative pregnancy rate after FIV-ICSI in patients with colorectal endometriosis : results of a multicentre study

Auteur de l'article initial

Emmanuelle Mathieu d’Argent

Référence de l'article initial

Hum. Reprod. (2012) 27 (4): 1043-1049

Rédacteur MBR Info

Nathalie Sermondade

Date de publication MBR Info

Avril 2012

 

 


INTRODUCTION



La stratégie de prise en charge des patientes infertiles présentant une endométriose profonde (deep infiltrative endometriosis) avec atteinte colorectale, l’une des formes les plus graves d’endométriose, ne fait actuellement pas consensus. Si la chirurgie de résection des lésions d’endométriose profonde améliore la qualité de vie et permet l’obtention de grossesses spontanées, elle expose la patiente à des risques de complications postopératoires importants.

Par ailleurs, les taux de grossesses obtenus en FIV, avant toute chirurgie de résection des lésions profondes sont, pour la majorité des équipes (dont la notre), équivalents aux taux de grossesse obtenus dans les autres indications d’AMP. Finalement, les publications les plus récentes plaident en faveur d’une combinaison chirurgie-AMP. Le but de cette étude multicentrique rétrospective était d’évaluer les taux cumulatifs de grossesse chez des patientes atteintes d’endométriose colorectale non opérée et de dégager les facteurs prédictifs de succès.

 


MATERIEL ET METHODES


75 patientes présentant une endométriose avec atteinte colorectale documentée, prises en charge en AMP entre janvier 2005 et juin 2011, dans 3 centres (Hôpital Tenon (Paris), Hôpital de Sèvres (Sèvres), Hôpital La Citadelle de Liège(Belgique)) ont été étudiées rétrospectivement.



RESULTATS


Les patientes de l’étude avaient en moyenne 33 ans, un BMI à 21 et une durée d’infertilité moyenne de 4, 3 ans. Un facteur masculin était associé dans 45% des cas, 74% de ces patientes avaient déjà bénéficié d’une chirurgie sans résection des lésions endométriosiques profondes, 28% présentaient une adénomyose, 68% au moins un endométriome ovarien.

32 de ces 75 patientes ont été enceintes (42.7%), 24 naissances et 8 FCS.

Au total 113 cycles ont été effectués pour ces 75 patientes.

Les taux de grossesse cumulés étaient de 29.3, 52.9 et 68.6% respectivement après 1, 2 et 3 cycles.

En analyse univariée des taux cumulatifs de grossesse, 3 facteurs péjoratifs ont été identifiés : l’âge supérieur à 35 ans, l’AMH inférieure à 2ng/ml, et la présence d’adénomyose (Tableau 1) En analyse multivariée, seule la présence d’une adénomyose est apparue comme un facteur indépendant corrélé à une diminution du taux cumulé de grossesse (p=0.049).



Tableau 1

Absence de grossesse

- (n = 43)

Grossesse (n=32)

P-

Age > 35 ans, n (%)

22 (48.9%)

10 (24.4%)

0.06

BMI (kg/m²),)

22.1 (17.5–35.4)

20 (17.6–30.1)

0.4

Durée de l’infécondité (ans)

3 (1–9)

2.5 (1–6)

0.6

Infécondité primaire, n (%)

34 (79%)

27 (84.3%)

0.7

Facteur masculin associé, n (%)

20 (46.5%)

21 (43.8%)

1

Antecedent de chirurgie pour endometriose, n (%)

32 (74.4%)

24 (75%)

0.8

Adenomyose associée , n (%)

17 (39.5%)

4 (12.5%)

0.02

Endometriome, n (%)

31 (72%)

20 (62.5%)

0.44

Compte follicules antraux (n),

6 (0–30)

9 (0–40)

0.15

AMH > 2 (ng/ml), n (%)

22 (51.1%)

25 (76.5%)

0.03

Type d’AMP, n (%)

ICSI

14 (32.5%)

11 (34.3%)

0.9

FIV

29 (67.5%)

21 (65.7%)

 


DISCUSSION


La prise en charge des patientes présentant une endométriose profonde et dont l’amélioration de la qualité de vie, passe clairement et de façon consensuelle par la chirurgie (Darai 2011, Meuleman 2011). En cas de désir de grossesse prédominant, les avis divergent sur les places respectives de l’AMP et de la chirurgie de résection des lésions profondes.

Dans cette étude (FIV avant tout traitement chirurgical des lésions profondes), les taux cumulatifs de grossesse sont importants, sauf en cas d’adénomyose (taux cumulatifs de grossesse à 3 cycles : 82.4% en absence d’adénomyose, 19% en cas d’adénomyose).

En cas d’adénomyose sévère, il faudra discuter rapidement le recours au don d’ovocytes, Soares ayant montré en 2008 que l’adénomyose n’avait pas d’impact sur les taux de succès en don.

Par ailleurs, l’étude des taux cumulatifs de grossesse ne montre pas de bénéfice clair à poursuivre au delà du 1er cycle chez les patientes de plus de 35 ans.

Dans notre étude, le cut-off d’AMH choisi était de 2ng/ml. Pour les patientes présentant une AMH inférieure, l’étude des taux cumulatifs de grossesse ne montre pas d’intérêt à poursuivre au-delà de 2 cycles.

Au vu des données de la littérature récente sur les taux de grossesse obtenus avant ou après chirurgie, l’équipe de l’auteur conseille plutôt :

-1 prise en charge en AMP en premier lieu (quand la symptomatologie douloureuse de l’endométriose n’est pas au 1er plan), chez les patientes de moins de 35 ans, ayant une bonne réserve ovarienne et éventuellement en cas d’infertilité masculine associée, comme le suggère D de Ziegler dans sa revue de 2010.

- Une prise en charge chirurgicale ensuite, après 2 échecs d’AMP, avec des succès important chez ces patientes (Darai 2011)

- un recours au don d’ovocytes dans les cas les moins favorables, précédé éventuellement d’une chirurgie de réduction maximale des lésions d’endométriose.



POINTS FORTS :



  • il s’agit de la plus grosse cohorte de patientes présentant une endométriose profonde documentée, non opérées, ayant bénéficié d’une prise en charge en AMP,

  • Cet article présente des données intéressantes sur les facteurs d’échec, permettant une orientation plus adaptée des patientes, vers la chirurgie ou le don d’ovocytes, avant toute AMP ou après échec



POINTS FAIBLES


  • Comme le soulignent les auteurs, la définition de l’adénomyose, en échographie comme en IRM ne fait pas consensus, et les auteurs n’ont pris en compte dans cette étude que les adénomyose internes, ce qui fait débat

  • La cohorte est trop faible pour établir un modèle prédictif validé pour les endométrioses colorectales non opérées.



CONCLUSION


Chez les patientes présentant une endométriose colorectale non opérée et une infertilité au premier plan, cette étude montre l’intérêt d’une prise en charge rapide en AMP, d’autant que ces patientes sont jeunes et ont une bonne réserve ovarienne. En cas d’adénomyose, d’AMH inferieur à 2ng/ml ou d’âge supérieur à 35 ans, les taux cumulatifs de grossesse sont beaucoup moins importants et on discutera avec ces patientes une chirurgie de résection des lésions, et/ou un recours au don d’ovocyte.